１．排出場所は？（必須）
個人住居
会社・商店
その他
具体的な住所（市町村名まで）を記載してください
記載欄 ≪住所（市町村名）≫
２．どんなゴミですか？
一般廃棄物
産業廃棄物
特別管理産業廃棄物
わからない
上記の種類・数量等具体的に記載してください
記載欄
３．希望日時はありますか？
ない
ある
あるを選ばれた方は日時を記載してください
記載欄
４．どのように処理しますか？
全て処分（焼却・破砕等）
出来る限りリサイクル
金額が安ければお任せ
５．処理証明等は必要ですか？
必要
不要
６．弊社にどのような対応を望まれますか？
見積りに来てほしい
連絡してほしい
おおよその金額を教えてほしい
その他
その他を選ばれた方は具体的に記載してください
記載欄
７．お名前（必須）
８．メールアドレス（必須）
